LES TROUBLES SEXUELS : DYSFONCTIONS SEXUELLES, DYSPHORIE DU GENRE, PARAPHILIES.

     I. INTRODUCTION

  L’activité sexuelle humaine est une activité instinctive, source de plaisir (récréative), qui permet la reproduction (procréative) et ainsi la préservation de l’espèce

  Cette sexualité humaine peut être une source de souffrance, pour soi et/ou pour autrui, et d’altération du fonctionnement social ou professionnel.

L’acte sexuel passe par quatre phases :

• Le désir : développement des fantasmes sexuels, expression du désir
• L’excitation : lubrification vaginale, érection
• L’orgasme : sensation de plaisir intense, éjaculation
• La résolution : extinction des signes d’excitation. Chez l’homme, s’établit une période réfractaire, au cours de laquelle la stimulation sexuelle est inefficace

     II. CLASSIFICATION

• Le DSM-5 définit trois types de troubles sexuels classés dans des chapitres différents
• Dysfonctions sexuelles : perturbation dans une des phases de l’acte sexuel normal
• Dysphorie de genre ou « troubles de l’identité sexuelle » ou « transsexualisme » : conviction et désir d’appartenir au sexe opposé.
• Troubles paraphiliques ou « paraphilies » : déviation de l’objet du désir sexuel.

     III. DYSFONCTIONS SEXUELLES

Perturbation dans le processus de déroulement de l’acte sexuel, qui est source d’une souffrance marquée, ou de difficultés interpersonnelles.

Les facteurs psychologiques y jouent souvent un rôle majeur.

Très fréquentes en population général

Le retard de diagnostic est fréquent vu le retard de consultation face à de tel trouble senti comme une atteinte à l’image de soi (de virilité pour l’homme et de procréation pour la femme)

A. Clinique

Les dysfonctions sexuelles sont au nombre de huit troubles, considérées pathologique si elles persistent au moins 6 mois, peuvent être primaires ou acquises, peuvent être généralisées, ou sélectives d’un seul type de stimulations, de situations ou de partenaires

1. Éjaculation prématuré (précoce) :

Ejaculation survenant approximativement dans la minute suivant la pénétration vaginale, et avant que la personne ne souhaite éjaculer (Prévalence :1 à 3% des hommes)

2. Éjaculation retardée :

C’est un retard marqué de l’éjaculation et/ou une diminution de la fréquence de l’éjaculation (Prévalence : Seulement 75% des hommes rapportent avoir toujours éjaculés durant une activité sexuelle, Mais moins de 1% des hommes se plaint d’un retard d’éjaculation)

3. Trouble de l’érection :

Incapacité d’atteindre ou de maintenir une érection adéquate jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel (Prévalence : augmente avec l’âge, 2% pour les moins de 40 ans, 13 -21% entre 40 et 80 ans, 20% des premiers rapports sexuels)

4. Diminution du désir sexuel chez l’homme :

Absence ou diminution, persistante ou répétée, des pensées sexuelles et du désir d’activité sexuelle.

L’évaluation du déficit doit prendre en compte l’âge et le contexte socioculturel du sujet

Prévalence : augmente avec l’âge :

6% entre 18 et 24 ans contre 41% entre 66 et 74 ans

Seulement 1.8% des hommes n’ont pas de désir sexuel pendant plus de 6 mois

5. Trouble de l’orgasme chez la femme :

Absence persistante ou répétée de l’orgasme et/ou retard marqué à l’obtention de l‘orgasme et/ou diminution de l’intensité des sensations orgasmiques, après une phase d’excitation normale

Prévalence : très variable : De 10 à 42%

L’évaluation dépend de l’âge, la culture, la durée et de la sévérité des symptômes ‼️

 10% des femmes n’ont jamais eu d’orgasme‼️

6. Trouble de l’intérêt ou de l’excitation sexuelle chez la femme :

Autrefois appelée « frigidité »

Diminution voir absence de l’intérêt, du désir, de l’excitation, des sensation sexuelles

Le défaut de l’excitation sexuelle se manifeste par un défaut de lubrification et de tumescence de la muqueuse vaginale

7. Trouble lié à des douleurs génito-pelviennes ou à la pénétration :

Comprend :

• Les difficultés lors de la pénétration vaginale
• Dyspareunies : Douleurs vulvo-vaginale ou pelvienne lors des tentatives de pénétration ou pendant le rapport sexuel
• Peur ou anxiété, marquée et anticipée, de la pénétration vaginale (L’aphrophobie)
• Vaginisme: tension ou crispation marquée de la musculature du plancher pelvien en cas de tentative de pénétration vaginale.

Prévalence: autour de 15%

8. Dysfonction sexuelle induite par une substance/un médicament :

Apparition d’une dysfonction sexuelle pendant ou juste après la prise d’une substance ou d’un médicament connu pour ses effets secondaires sur l’activité sexuelle

Rechercher systématiquement : elles sont causes fréquentes de mauvaise observance du traitement

Psychotropes : effets secondaires à type de dysfonction érectile et de diminution du désir sexuel

Autres : antihormonaux, antihypertenseurs…

Prise de toxiques : alcool, opiacés

B. Traitement

a. principes:

Le traitement est celui du couple

Par un entretien détaillé et un examen somatique complet, il faut toujours rechercher et traiter une étiologie d’une dysfonction sexuelle :

Troubles psychiatriques : dépression, troubles anxieux, troubles de la personnalité, Affections endocriniennes

Arrêt de l’usage d’une substance, réajustement voir changement d’un éventuel traitement

b. moyens :

1.Sexothérapie : une psychothérapie basée sur des techniques cognitives et comportementales :

Elle est informative, éducative et directive

 Techniques diverses :

• Relaxation,
• Eveil sensoriel (trouble du désir et de l’orgasme),
• Restructuration cognitive,
• Désensibilisation systématique (vaginisme),
• Apprentissage par imitation de modèle, livres ou films éducatives

2. Traitement médical :

Les inhibiteurs de la PDE5 :

Ex : sildénafil, Viagra®, Erector® ou tadalafil, Cialis®, Tadalis ®

Indications : peuvent être utilisé seul, d’une façon ponctuelle, lors des cas simples de trouble de l’érection ou comme aide à la relance érotique dans une sexothérapie

Précautions d’usage : affection cardiaque grave, angine de poitrine ou AVC récent, prise de dérivés nitrés, perte de la vision secondaire à une neuropathie ischémique récente.

     IV. DYSPHORIE DU GENRE

Conviction, franche et persistante, d’appartenir au sexe opposé au sien, avec volonté d’acquérir les caractéristiques anatomiques du sexe ressenti

Cette conviction a une durée d’au moins 6 mois.

À différencier :

• Du transvestisme
• De l’homosexualité

Prévalence:

• De 0.002% à 0.014% des naissances
• Parait plus fréquente chez les hommes

A. Clinique

Le trouble peut apparaitre à l’enfance, comme à l‘adolescence et à l’âge adulte

C’est une non-congruence marquée entre le genre porté par la personne et le genre désiré, qui se manifeste selon l’âge par :

• Une préférence pour les camarades, les jeux, les jouets, les vêtements… du sexe opposé
• Un désir marqué d’appartenir, d’avoir les sentiments, d’être traité comme le sexe opposé
• Un désir marqué d’avoir les caractéristiques sexuelles de l’autre sexe.

B. Complications

• Fréquentes, aussi bien avec ou sans changement vers le sexe désiré
• Dépression
• Conduites suicidaires
• Conduites addictives

C. Traitement

• Prise en charge pluridisciplinaire :
• Psychiatrique
• Endocrinologue
• Chirurgicale : urologue, gynécologue, plasticien…
• Traitement hormono-chirurgical : réassignation chirurgicale du sexe :

Après un long temps d’observation : 2 ans minimum

Chez des sujets en souffrance

Stables dans leur désir de traitement radical

Traitement des complications

     V. PARAPHILIES

L’objet du désir et de l’excitation sexuel est déviant de celui des normes culturelles de la société de l’individu

Touchent surtout les hommes dans 90%

Certaines paraphiles ont des objets multiples, d’autres sont « exclusifs », alors que d’autres ont une activité sexuelle parallèle normale

Certaines paraphilies sont condamnées par la loi

Leur prévalence est d’évaluation difficile

A. Clinique

Chaque type de paraphilie est définit par l’objet sexuel déviant,

Le DSM-5 rapporte les types les plus fréquents

Ces conduites sont considérées comme pathologiques si elles sont persistantes pendant au moins 6 mois

B. Traitement

Les demandes spontanées de traitement sont rares

Les injonctions de soins sont souvent forcées

La prise en charge repose essentiellement sur la psychothérapie.

Elle est difficile vu l’absence de motivation

Pour certains types de paraphilies (surtout la pédophilie), la « castration chimique » par les anti-androgènes, freine le désir et l’activité sexuelle sans en modifier l’orientation.

Elle nécessite un consentement libre et écrit du patient.

CONCLUSION

Les dysfonctions sexuelles sont les plus fréquentes des troubles sexuels, Les dysfonctions sexuelles induites sont fréquentes et source de mauvaise observance du traitement

Elles constituent encore un sujet tabou que les soignants doivent aborder avec tact et neutralité